---
title: "Влияние антидепрессантов на риск суицида у взрослых"
tags:
  - депрессия
  - психиатрия
  - UpToDate
category: "Аффективные расстройства и депрессия"
hub: "[[🌧️ Аффективные расстройства и депрессия]]"
---

# Влияние антидепрессантов на риск суицида у взрослых


> **Раздел:** [[🌧️ Аффективные расстройства и депрессия]]  

> **Статус:** Доказательная медицина (UpToDate)


---


Автор:Джон Раш, доктор медицины Редактор раздела:Питер П. Рой-Бирн, доктор медицины Заместитель редактора:Дэвид Соломон, доктор медицины
Все темы обновляются по мере появления новых доказательств и завершения процесса рецензирования.Обзор литературы актуальен до: ВВЕДЕНИЕ —

Антидепрессанты эффективны для лечения депрессивных пациентов, особенно тяжело больных и находящихся в группе повышенного риска суицида [1-3]. Однако все антидепрессанты в Соединённых Штатах содержат предупреждение о том, что они связаны с повышенным риском суицидальных мыслей у взрослых в возрасте от 18 до 24 лет во время начального лечения (обычно в первые один-два месяца) [4]. Суицидальные мысли включают суицидальные мысли, действия по подготовке к попытке, попытке или несмертельному самоповреждению или смерти. Предупреждение также распространяется на детей и подростков.

В этой теме рассматривается, влияют ли антидепрессанты на риск суицидальных мыслей у взрослых. Влияние антидепрессантов на риск суицида у детей и подростков, факторы риска и управление суицидальностью у взрослых, а также фармакология и применение антидепрессантов для лечения депрессии обсуждаются отдельно.

● (См. «Влияние антидепрессантов на риск суицида у детей и подростков».)

● (См.  «Суицидальные мысли и поведение у взрослых».)

● (См.  «Ингибиторы обратного захвата серотонина-норадреналина: фармакология, применение и побочные эффекты».)

● (См.  «Трициклические и тетрациклические препараты: фармакология, применение и побочные эффекты».)

● (См. «Ингибиторы моноаминоксидазы (МАО): фармакология, применение, безопасность и побочные эффекты».)

ПРЕДЫСТОРИЯ —

В 1990 году впервые появились опасения по поводу того, что антидепрессанты могут вызвать суицидальные мысли (то есть суицидальные мысли, действия по подготовке к попытке, попытке или несмертельному самоповреждению или смерти). В то время в случаях описывались пациенты, у которых развились сильные суицидальные мысли во время лечения флуоксетином, селективным ингибитором обратного захвата серотонина [5]. Производитель флуоксетина впоследствии провёл мета-анализ 17 рандомизированных исследований (3065 пациентов с тяжелой депрессией) и обнаружил, что совокупная частота комбинированных результатов подготовительных действий, нефатального самоповреждения или смерти не различалась существенно у пациентов, получавших флуоксетин или плацебо (0,3 против 0,2 процента) [6]. Кроме того, исходные суицидальные мысли значительно улучшились при флуоксетине, чем при плацебо (72 против 55 процентов).

Опасения по поводу антидепрессантов и суицидальности вновь возникли в 2003 году, когда Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) выпустило предупреждение в ответ на многочисленные сообщения о суицидальных мыслях, попытках самоубийства и смертях в клинических испытаниях антидепрессантов у педиатрических пациентов с униполярной большой депрессией [4,7]. В 2004 году FDA повторно изучила данные детских рандомизированных исследований антидепрессантов бупропион, циталопрам, эсциталопрам, флуоксетин, флувоксамин, миртазапин, нефазодон, пароксетин, сертралин и венлафаксин. Анализы показали повышенный риск суицидальных мыслей, подготовительных актов к самоповреждению или нефатального самоповреждения в первые недели лечения антидепрессантом по сравнению с плацебо. В результате FDA повысило рекомендацию и выпустило предупреждение о появлении суицидальных мыслей у детей и подростков, начинающих лечение антидепрессантами [4,8].

FDA выпустило в 2005 году рекомендацию о суицидальности у взрослых, получающих лечение антидепрессантами [4]. В 2007 году FDA расширило предупреждение 2004 года о антидепрессантах и суицидальности, включив на взрослых в возрасте от 18 до 24 лет и все антидепрессанты. Предупреждение, выпущенное в 2007 году, не предупреждало назначать антидепрессанты по одобренным показаниям, включая депрессивные и тревожные расстройства. Вместо этого в предупреждении подчеркивалось:

●Пациенты в возрасте от 18 до 24 лет должны быть информированы о риске развития суицидальности во время начального лечения антидепрессантами (обычно в первые один-два месяца).

●Врачи должны внимательно следить за пациентами во время начального лечения антидепрессантами.

●Депрессия и некоторые другие серьёзные психиатрические расстройства сами по себе связаны с повышенным риском суицидальности.

Хотя риск суицидальности от антидепрессантов остаётся под вопросом, нет сомнений в риске суицидальных мыслей у нелеченных пациентов с депрессией [9]. Например, наблюдательное исследование 186 пациентов с депрессией, за которыми наблюдали до 38 лет, показало, что 14 процентов из них совершили самоубийство, что в 27 раз выше, чем в общей популяции; Лечение антидепрессантом было связано с более низким уровнем смертности от самоубийств. [10].

Нет доказательств того, что более частые контакты между клиницистами и пациентами с депрессией снижают риск попытки суицида или смерти от суицида. Однако есть данные, что у пациентов, получающих последующее лечение, наблюдается меньше симптомов депрессии по сравнению с теми, кто не получает этого [11]. Рекомендации и предупреждения о необходимости более частого мониторинга, по-видимому, не увеличили низкий уровень последующего наблюдения во время лечения антидепрессантами [12].

ОБЗОР ДОКАЗАТЕЛЬСТВ

Обзор — Нет чётких доказательств того, что лечение пациентов с депрессией антидепрессантами увеличивает средний риск суицидальных мыслей (например, суицидальных мыслей, действий по подготовке к попытке, попытке или несмертельному самоповреждению или смерти) [9,13]. Однако может существовать возрастно-специфический эффект: антидепрессанты могут повышать риск попыток суицида (нефатального самоповреждения) или подготовительных действий у пациентов в возрасте от 18 до 24 лет в первые недели лечения, но при этом не влияют на пациентов в возрасте от 25 до 30 лет и могут снижать риск у пациентов в возрасте 31 года и старше. Неизвестно, существуют ли другие социодемографические или клинические факторы, связанные с риском суицидальности у пациентов, принимаемых антидепрессантами. Кроме того, неизвестно, различаются ли определённые антидепрессанты по риску суицидальных мыслей или как полифармация влияет на этот риск.

Ряд методологических проблем затрудняет ответ на вопрос о том, вызывают ли антидепрессанты суицидальные мысли. Связь между депрессией и употреблением антидепрессантов, а также между депрессией и суицидальностью может запутать результаты исследований, изучающих связь между антидепрессантами и суицидальностью [14]. Ещё одна проблема — надёжность классификации определённых событий или поведения как попыток суицида [15]. (См. «Методологические вопросы » beнизким.)

Три типа исследований изучали связь между антидепрессантами и суицидальными мыслями. В порядке качества это [16]:

●Рандомизированные исследования (включая мета-анализы)

●Наблюдательные исследования (включая мета-анализы)

●Экологические исследования (они используют эпидемиологические данные на уровне сообществ, а не индивидуальные)

Рандомизированные испытания

Смерти от самоубийств — Три независимых анализа объединили данные плацебо-контролируемых испытаний эффективности различных антидепрессантов для изучения риска суицидальной смерти во время лечения антидепрессантами [17-19]. В каждом анализе не было выявлено доказательств более высокого или более низкого риска смерти от самоубийства в острой фазе лечения антидепрессантами по сравнению с риском при лечении плацебо.

●Мета-анализ 342 рандомизированных исследований (40 826 пациентов) не выявил значимой разницы в смертности от самоубийств у пациентов, получавших селективный ингибитор обратного захвата серотонина (СИОЗС) по сравнению с пациентами, получающими плацебо (0,04 против 0,04 процента) [18].

●Мета-анализ 207 рандомизированных исследований (40 028 пациентов) не выявил значимой разницы в смертности от самоубийств среди пациентов, получавших антидепрессант, по сравнению с пациентами, получающими плацебо [19].

●Вторичный анализ 48 277 пациентов с депрессией не выявил значимой разницы в смертности от самоубийств среди пациентов, получавших СИОЗС, антидепрессант без СИОЗС или плацебо (0,15 против 0,20 против 0,10 процента) [17].

Следует отметить, что используемые в этих анализах данные часто пересекались, а не были независимыми.

Новое начало суицидального поведения — Пять повторных анализов данных рандомизированных исследований показали, что лечение антидепрессантами связано с повышенным риском нефатального самоповреждения (попытки) или подготовительных действий по сравнению с плацебо [18,20-23]. Повышенный риск, по-видимому, в основном наблюдался у пациентов младше 25 лет.

●Два метаанализа (n >40 000 и 36 000 пациентов) были сосредоточены на антидепрессантах СИОЗС и показали, что риск нефатального самоповреждения был в 1,6–2,3 раза выше в первые недели лечения СИОЗС по сравнению с лечением плацебо [18,20].

●Мета-анализ (372 исследования, n >99 000 пациентов) показал, что относительная вероятность нефатального самоповреждения и подготовительных действий варьируется в зависимости от возраста. По сравнению с риском при лечении плацебо, риск нефатального самоповреждения и подготовительных действий при лечении антидепрессантами составлял [21]:

•Более чем вдвое выше у пациентов младше 25 лет (абсолютная разница примерно 4 на 1000 пациентов)

•Примерно одинаково у пациентов в возрасте от 25 до 64 лет

•Примерно вдвое меньше у людей в возрасте 65 лет и старше (абсолютная разница примерно 3 на 1000 пациентов)

●Мета-анализ 70 исследований (n >18 000 пациентов) сравнивал антидепрессанты (дулоксетин, флуоксетин, пароксетин, сертралин или венлафаксин) с плацебо по результатам суицидальности, включая суицидальные мысли, включая попытку суицида или подготовительное поведение, преднамеренное самоповреждение и суицидальные мысли [23]. Результаты показали, что суицидальные мысли варьируются в зависимости от возраста:

•Среди взрослых (возраст ≥18 лет) суицидальная мысль была сопоставимой у пациентов, получавших антидепрессанты и плацебо (коэффициент шансов 0,8, 95% ДИ 0,5-1,3).

•Среди детей и подростков антидепрессанты удвоили риск суицидальных мыслей (коэффициент вероятностей 2,4, 95% ДИ 1,3-4,3).

Учитывая более высокую частоту попыток самоубийства, чем смерть от самоубийств, эти анализы имели достаточную статистическую эффективность для выявления эффектов лечения антидепрессантами в целом или с использованием широко используемых препаратов (например, СИОЗС). Похоже, что между разными классами антидепрессантов нет разницы в риске попыток суицида. (См. раздел «Различия между классами антидепрессантов » ниже.)

Анализы не имели достаточной мощности для обнаружения или исключения даже относительно больших эффектов отдельных антидепрессантов. Кроме того, данные этих исследований не могли быть использованы для изучения влияния антидепрессантов на снижение базового нефатального самоповреждения или подготовительных действий, поскольку пациенты с таким поведением обычно исключались из таких исследований.

Новое начало суицидальных мыслей — Среди пациентов без суицидальных мыслей в начале лечения антидепрессанты не увеличивают частоту суицидальных мыслей:

●Объединённый анализ четырёх рандомизированных исследований (n = 1399 пациентов с униполярной большой депрессией) показал, что у пациентов без суицидальных мыслей на начальном этапе новые появления суицидальных мыслей сопоставимы с вилазодоном и плацебо (9 и 10 процентов) [24].

●Объединённый анализ трёх рандомизированных исследований (n = 1374 пациента с генерализованным тревожным расстройством) показал, что у пациентов с отсутствием суицидальных мыслей на начальном этапе новые появления суицидальных мыслей сопоставимы с вилазодоном и плацебо (4 и 6 процентов) [24].

●Объединённый анализ четырёх рандомизированных исследований (n = 1603 пациента с униполярной большой депрессией) показал, что у пациентов без суицидальных мыслей на начальном этапе новое начало суицидальных мыслей было сопоставимо с левомилнаципраном и плацебо (11 и 9 процентов) [25].

Снижение существующих суицидальных мыслей — Среди пациентов с суицидальными мыслями в начале лечения антидепрессанты снижают суицидальные мысли и поведение:

●Мета-анализ данных на уровне пациентов (37 рандомизированных исследований, 8477 взрослых и пожилых пациентов с униполярной большой депрессией) сравнил флуоксетин (модальная доза 20 мг в день) или венлафаксин (диапазон от 75 до 150 мг в день) с плацебо [26]. Риск суицидальных мыслей и поведения в течение 12 недель снижался сильнее при активном лечении, чем при плацебо; Эффект, по-видимому, был обусловлен уменьшением симптомов депрессии.

●Восьминедельное рандомизированное исследование сравнивало пароксетин (средняя доза 39 мг в день) с плацебо у 173 пациентов с униполярной большой депрессией и показало, что суицидальные мысли имп.Я больше использовал пароксетин, и эффект был клинически значительным [27].

Суицидальные мысли — Совокупный исход суицидальных мыслей включает суицидальные мысли, подготовительный акт, нефатальное самоповреждение или попытку или смерть. Рандомизированные исследования показывают, что антидепрессанты не увеличивают риск суицидальных мыслей у взрослых. В мета-анализе 32 рандомизированных исследований (n >8 000 взрослых), сравнивавших дулоксетин, флуоксетин, пароксетин, сертралин или венлафаксин с плацебо, суицидальная мысль была сопоставита для активного лечения и плацебо (коэффициент шансов 0,8, 95% ДИ 0,5-1,3) [23].

Суицидальные мысли и возраст — Новое начало суицидальных мыслей (суицидальные мысли, подготовительный акт, нефатальное самоповреждение, попытка или смерть) оценивалось в отдельных мета-анализах рандомизированных исследований у взрослых, детей и подростков. В совокупности результаты показали убедительную тенденцию роста риска в молодых возрастных группах и снижения риска у пожилых людей (рисунок 1) [9,13]. Этот паттерн поразительный, хотя сам по себе не является доказательством:

●Дети и подростки (коэффициент шансов 2,22, 95% ДИ 1,40-3,60)

●Возраст от 18 до 24 лет (коэффициент шансов 1,55, 0,91-2,70)

●Возраст от 25 до 30 лет (коэффициент шансов 1,00, 0,60-1,69)

●Возраст от 31 до 64 лет (коэффициент шансов 0,77, 0,60-1,00)

●Возраст ≥65 лет (коэффициент шансов 0,39, 0,18-0,78)

Исследования отдельных лекарств показывают схожую тенденцию роста риска с молодым возрастом. Например, мета-анализ 61 рандомизированного исследования (14 911 взрослых пациентов с различными психиатрическими расстройствами) показал, что суицидальные мысли не отличаются существенно между пароксетином и плацебо (0,9 против 1,1 процента пациентов) [28]. Однако отдельный анализ взрослых в возрасте от 18 до 24 лет выявил незначительное, двукратное увеличение суицидальных мыслей с пароксетином по сравнению с плацебо (2,6 против 1,3 процента пациентов; коэффициент вероятностей 2,0, 95% ДИ 0,8-4,8). Для сравнения, анализ взрослых в возрасте от 25 до 64 лет выявил незначимое снижение суицидальных мыслей при использовании пароксетина по сравнению с плацебо (0,8 против 1,1 процента пациентов; отношение шансов 0,7, 95% ДИ 0,5-1,0).

Методологические вопросы — Имеющиеся доказательства для изучения того, вызывают ли антидепрессанты суицидальные мысли у взрослых, несовершенны [16]. Наивысшее качество существующих доказательств состоит из мета-анализа данных вторичных анализов рандомизированных исследований эффективности.

Вопрос о том, вызывают ли антидепрессанты суицидальные мысли, следует решать с помощью плацебо-контролируемых исследований, специально разработанных для решения этой проблемы. Однако таких исследований не существует, и нельзя отнести пациентов с депрессией к группе длительного плацебо. Вместо этого мы должны полагаться на вторичные анализы исследований, предназначенных для оценки клинической эффективности и медицинских побочных эффектов. Наша способность ответить на этот вопрос с помощью этих анализов ограничена определёнными факторами. Во-первых, пациенты с высоким риском попыток суицида обычно исключаются из таких исследований (что ограничивает внешнюю валидность или обобщаемость) [16]. Таким образом, данные таких исследований ограничены в их способности выявлять изменения в суицидальности и, кроме того, не могут охватить пациентов, которые нас больше всего беспокоят. Второе ограничение существующих исследований заключается в том, что оценки не были разработаны для выявления возникновения или ухудшения суицидальных мыслей. Следовательно, повторный анализ этих данных зависит от постфактической классификации измерений, предназначенных для другой цели. В-третьих, хотя большинство исследований включали пациентов с депрессией, некоторые исследования касались других психиатрических заболеваний, таких как тревожные расстройства. В-четвёртых, испытания были краткосрочными, примерно шесть-восемь недель.

Смерти от самоубийств — относительно редкие случаи в рандомизированных исследованиях, и в мета-анализах обычно было менее 100 завершённых самоубийств для всех препаратов и плацебо вместе взятых. Хотя анализы включали сотни исследований и десятки тысяч пациентов, статистическая мощь для выявления различий в уровне смертности от самоубийств была скромной. Таким образом, ни один из анализов не мог исключить относительно значительные (то есть в три или четыре раза) увеличение или снижение риска смертности от суицида во время лечения антидепрессантами по сравнению с плацебо. Кроме того, рандомизированные исследования, скорее всего, никогда не обладают достаточной статистической силой для изучения смертности от суицида при применении определённых антидепрессантов.

Наблюдательные исследования — Наблюдательные (когортные и случайно-контрольные) исследования показывают, что лечение пациентов с депрессией СИОЗС связано с меньшим числом попыток суицида или смертей от суицида по сравнению с отсутствием лечения антидепрессантами [29-33]. Кроме того, тяжесть симптомов и частота попыток суицида, по-видимому, выше в период перед лечением антидепрессантами по сравнению с послелечием.

Смерть или попытка самоубийства — Многие наблюдательные исследования показывают, что антидепрессанты не связаны с повышенным риском суицидального поведения у взрослых [30,33,34]:

●Ретроспективное исследование базы данных административных заявлений в США изучало попытки самоубийства у пациентов с новым эпизодом депрессии, которые получали антидепрессанты (n >100 000) или не получали антидепрессантов (n >200 000) [35]. После корректировки вероятности (склонности) принимать антидепрессанты, исходя из возможных факторов, таких как тяжесть депрессии, история попыток суицида и сопутствующие общие медицинские и психиатрические диагнозы, анализы показали, что попытки суицида сопоставимы для лечённой и нелеченой группы.

●Ретроспективное исследование использовало базу данных административных заявлений для изучения использования антидепрессантов и количества попыток самоубийства, произошедших до и после того, как Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) выпустило предупреждения о возможном повышении риска суицидальных мыслей и поведения из-за антидепрессантов [36]. Набор данных включал когорту молодых взрослых в возрасте от 18 до 29 лет (n = 1,4 миллиона). Психотропные отравления использовались как прокси для попыток самоубийства. Исследование показало, что во второй год (2006) после предупреждений употребление антидепрессантов снизилось на 24 процента, тогда как количество психотропных отравлений увеличилось на 34 процента. Стоит отметить, что психотропные отравления могут включать случайные передозировки, а также суицидальные мысли.

●Мета-анализ восьми наблюдательных исследований (n >250 000 пациентов с депрессией, лечащихся СИОЗС) показал, что использование СИОЗС связано с снижением риска смерти или попытки суицида по сравнению с отсутствием лечения антидепрессантами у контрольной группы (коэффициент шансов 0,6, 95% ДИ 0,5-0,7) [29]. Защитный эффект был выше у пациентов в возрасте 65 лет и старше (коэффициент шансов 0,5).

●Данные нескольких систем здравоохранения, изучавших пациентов с депрессией, получавших антидепрессанты (n >70 000 [30], n >110 000 [32] и n >50 000) [35], все выявили одну и ту же закономерность: попытки суицида были выше в месяц до начала приема антидепрессантов и снижались после начала лечения.

Методологические проблемы — Относительные сильные и слабые стороны крупных наблюдательных исследований противоположны рандомизированным исследованиям. Данные из больших выборок на основе популяций увеличивают статистическую мощь и максимизируют обобщаемость. Однако неслучайное распределение лечения создаёт предвзятость и угрожает внутренней валидности, особенно если решения о лечении (например, о назначении антидепрессанта или выборе конкретного антидепрессанта) зависят от клинических характеристик, связанных с риском суицидальности. Например, СИОЗС безопаснее при передозировке, чем трициклические антидепрессанты, поэтому клиницисты могут чаще назначать СИОЗС пациентам с суицидальными мыслями.

Экологические исследования — Экологические исследования использовали эпидемиологические данные на уровне сообществ для изучения связи различий в уровне употребления антидепрессантов (между регионами или со временем) с вариацией смертности от самоубийств. Большинство исследований показали, что более высокие показатели употребления антидепрессантов связаны с более низким уровнем смертности от самоубийств [37-40]:

●Поперечный анализ данных на уровне округов из США показал, что использование либо СИОЗС, либо других антидепрессантов (нефазодон, миртазапин, бупропион или венлафаксин) связано с более низкой смертностью от самоубийств [37].

●Рост употребления антидепрессантов на 161 процент за семилетний период в одном из районов Швеции сопровождался снижением уровня смертности от самоубийств на 36 процентов [40].

●Анализ временных тенденций до предупреждений FDA показал, что рост уровня употребления антидепрессантов в Англии и Японии сопровождался снижением смертности от самоубийств [38,39].

●В исследовании, изучавшем уровень назначения антидепрессантов и самоубийств в 29 европейских странах, увеличенное использование антидепрессантов было связано с уменьшением числа самоубийств [41].

Однако другие экологические исследования показали, что использование антидепрессантов не связано с уровнем самоубийств [42].

Эти экологические исследования не могут определить, являются ли различия в смертности от самоубийств прямым следствием различий в использовании антидепрессантов или же различия в употреблении антидепрессантов являются лишь маркером для других «истинных» причин снижения уровня самоубийств (например, лучшего распознавания и лечения депрессии).

Несколько наблюдательных исследований были сосредоточены на влиянии рекомендаций FDA по безопасности на назначение антидепрессантов и суицидальное поведение. Эти исследования в целом показали, что рекомендации по безопасности и сопутствующая огласка сопровождались снижением показателей диагностики депрессии и назначения антидепрессантов, особенно среди подростков и молодых взрослых [36,43-45]. Некоторые исследования также выявили доказательства увеличения числа попыток самоубийства или психотропных отравлений [36,45]. Однако все эти исследования больше актуальны для политических вопросов, связанных с предупреждениями о безопасности, чем для истинной причинно-следственной связи между началом лечения антидепрессантами и последующим суицидальными мыслями или поведением. Будь то антидепрессанты иногда вызывают суицидальные мысли или поведение, изменения в политике (например, предупреждения о безопасности) могут иметь как намеренные, так и непредвиденные последствия.

Различия между классами антидепрессантов — Опасения по поводу антидепрессантов и суицидальных мыслей впервые были высказаны в отношении СИОЗС флуоксетина [5], а предупреждение FDA о антидепрессантах и суицидальности изначально сосредоточилось на СИОЗС и бупропионе, миртазапине, нефазодоне, венлафаксине [8].]. Предупреждение теперь распространяется на все антидепрессанты. Хотя некоторые наблюдательные исследования показывают, что некоторые антидепрессанты связаны с более высокими показателями смертности и попыток суицида [46,47], большинство рандомизированных и наблюдательных исследований показывают, что нет различий в риске суицидальных мыслей между различными классами антидепрессантов, включая СИОЗС, ингибиторы обратного захвата серотонина-норадреналина, трициклические антидепрессанты, ингибиторы моноаминоксидазы и другие антидепрессанты (бупропион, миртазапин,  и нефазодона) [6,17]:

●Мета-анализ рандомизированных исследований показал, что риск нефатального самоповреждения сопоставим для СИОЗС и трициклических антидепрессантов [20].

●Многочисленные наблюдательные исследования из разных стран показали, что разные классы антидепрессантов связаны с сопоставимым риском попыток самоубийства и смертей [48-52]. Одно наблюдательное исследование с использованием данных электронных медицинских карт показало, что риск самоповреждения был выше у пациентов, начинающих лечение миртазапином, тразодоном или венлафаксином, по сравнению с теми, кто начал лечение циталопрамом [46]. Однако другое исследование, основанное на записях, в котором использовалась оценка склонности для учёта наблюдаемых потенциальных факторов, показало, что самоповреждение сопоставимо как по отдельным препаратам, так и для классов лекарств [35].

Имеющихся доказательств недостаточно, чтобы определить риск, связанный с определёнными антидепрессантами.

ССЫЛКИ НА РУКОВОДСТВО ОБЩЕСТВА —

Ссылки на общество и государственные рекомендации из выбранных стран и регионов мира предоставляются отдельно. (См.  «Ссылки на руководство общества: депрессивные расстройства».)

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ —

UpToDate предлагает два типа образовательных материалов для пациентов: «Основы» и «За пределами основ». Обучающие материалы для пациентов Basics написаны простым языком на уровне чтения с5 по 6 класс и отвечают на четыре или пять ключевых вопросов пациента о конкретном состоянии. Эти статьи лучше всего подходят для пациентов, которые хотят получить общий обзор и предпочитают короткие, легко читаемые материалы. Помимо основ, образовательные материалы для пациентов длиннее, более сложные и подробные. Эти статьи написаны на уровне чтения с 10по 12класс и лучше всего подходят для пациентов, желающих получить глубокую информацию и которые хорошо разбираются в медицинской терминологии.

Вот статьи по просвещению пациентов, которые актуальны по этой теме. Мы вас поощряемВы можете распечатать или отправить эти темы своим пациентам по электронной почте. (Вы также можете найти статьи по обучению пациентов по разным темам, найдя по запросу «обучение пациентов» и ключевых слов, которые интересуют.)

●Основные темы (см.  «Образование пациентов: часто используемые лекарства от депрессии (Основы)» и  «Обучение пациентов: профилактика суицида (Основы)»)

●Тема «За пределами основ» (см. «Образование пациентов: варианты лечения депрессии для взрослых (за пределами основ)»)

РЕЗЮМЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ

● **Предыстория** – Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) в 2007 году выпустило предупреждение, что пациенты в возрасте от 18 до 24 лет должны быть информированы о риске суицидальных мыслей при начальном лечении любым антидепрессантом, чтобы клиницисты внимательно следили за пациентами во время начального лечения антидепрессантами, а также что депрессия и другие серьёзные психиатрические расстройства сами по себе связаны с повышенным риском суицида. Предупреждение не советует использовать антидепрессанты при одобренных показаниях, включая депрессивные и тревожные расстройства.

Низкий риск суицидальных мыслей у молодых взрослых, связанный с антидепрессантами, должен быть сбалансирован с явным риском суицидальности, связанной с депрессивными синдромами. (См. раздел «Предыстория » выше.)

●**Доказательства**

•**Обзор** – Нет явных доказательств того, что лечение антидепрессантами у депрессивных пациентов увеличивает риск суицидальных мыслей (суицидальных мыслей, действий по подготовке к попытке, попытке или нефатального самоповреждения или смерти) у взрослых. Рандомизированные исследования показывают, что антидепрессанты не увеличивают риск суицидальности; Некоторые наблюдательные и экологические исследования показывают связь между более активным употреблением антидепрессантов и снижением попыток суицида и смертей. (См. «Обзор» выше, «Суицидальность » выше, а также «Наблюдательные исследования» и «Экологические исследования ».)

• **Суицидальные мысли и возраст** — имеющиеся данные убедительно указывают на возрастно-специфическое влияние антидепрессантов и риск суицидальных мыслей. Среди молодых взрослых (а также детей и подростков) начало суицидальных мыслей значительно выше по сравнению с плацебо. Однако те же данные не показывают обнаруживаемого эффекта антидепрессантов на суицидальные мысли у взрослых среднего возраста и свидетельствуют о защитном эффекте (более низком риске суицидальных мыслей при применении антидепрессантов по сравнению с плацебо) у пожилых людей. (См. выше «Суицидальные мысли и возраст».)

• **Различия между классами антидепрессантов** — рандомизированные исследования и большинство наблюдательных исследований показывают, что нет различий в риске суицидальных мыслей между различными классами антидепрессантов, включая селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, ингибиторы обратного захвата серотонина-норадреналина, трициклические антидепрессанты, ингибиторы моноаминоксидазы и другие антидепрессанты. Имеющихся доказательств недостаточно, чтобы определить риск, связанный с определёнными антидепрессантами. (См. выше раздел «Различия между классами антидепрессантов».)

ПРИЗНАТЕЛЬНОСТЬ —

Редакция UpToDate выражает признательность Грегори Саймону, доктору медицины, магистру общественного здравоохранения, который участвовал в предыдущих версиях обзора этой темы.

# ССЫЛКИ

* Williams JW Jr, Mulrow CD, Chiquette E и др. Систематический обзор новых фармацевтических препаратов для лечения депрессии у взрослых: краткое изложение доказательств. Ann Intern Med 2000; 132:743.
* Фурнье Дж.С., ДеРубе Р.Дж., Холлон С.Д. и др. Влияние антидепрессантов и тяжесть депрессии: мета-анализ на уровне пациента. JAMA 2010; 303:47.
* Гартлехнер Г., Гейнс Б.Н., Хансен Р.А. и др. Сравнительные преимущества и вред антидепрессантов второго поколения: справочная статья для Американского колледжа врачей. Ann Intern Med 2008; 149:734.
* Использование антидепрессантов у детей, подростков и взрослых http://www.fda.gov/drugs/drugsafety/informationbydrugclass/ucm096273.htm (дата обращения: 5 октября 2010 года).
* Тейхер MH, Glod C, Cole JO. Появление интенсивной суицидальной одержимости во время лечения флуоксетином. Am J Psychiatry 1990; 147:207.
* Бизли С.М.М., Дорнсейф Б.Е., Босомворт Дж.С. и др. Флуоксетин и самоубийство: мета-анализ контролируемых испытаний лечения депрессии. BMJ 1991; 303:685.
* Сообщения о суицидальности у педиатрических пациентов, лечащихся антидепрессантами при большом депрессивном расстройстве (ВДР), 27 октября 2003 года. Доступно по адресу: http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/DrugSafetyInformationforHeathcareProfessionals/PublicHealthAdvisories/ucm168828.htm (Дата обращения: 5 октября 2010 года).
* Усугубление депрессии и суицидальных мыслей у пациентов, принимающих антидепрессанты. Управление по контролю за продуктами и лекарствами США. Доступно по адресу: http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/DrugSafetyInformationforHeathcareProfessionals/PublicHealthAdvisories/ucm161696.htm (Дата обращения: 22 марта 2004).
* Фридман RA, Леон А. Расширение черного ящика — депрессия, антидепрессанты и риск суицида. N Engl J Med 2007; 356:2343.
* Angst F, Stassen HH, Clayton PJ, Angst J. Смертность пациентов с расстройствами настроения: наблюдение в течение 34-38 лет. J Disord Affect 2002; 68:167.
* Гилбоди С, Бауэр П, Флетчер Дж. и др. Совместное лечение депрессии: кумулятивный метаанализ и обзор долгосрочных результатов. Arch Intern Med 2006; 166:2314.
* Моррато Э.Х., Либби А.М., Ортон Х.Д. и др. Частота обращения с врачом после рекомендаций FDA по риску детской суицидальности с помощью СИОЗС. Am J Psychiatry 2008; 165:42.
* Леон AC. Пересмотренное предупреждение о антидепрессантах и суицидальности: раскрытие чёрного ящика статистических анализов. Am J Psychiatry 2007; 164:1786.
* Вессели С., Кервин Р. Риск самоубийства и СИОЗС. JAMA 2004; 292:379.
* Познер К., Окендо М.А., Гулд М., и др. Колумбийский классификационный алгоритм оценки самоубийства (C-CASA): классификация суицидальных событий в детском анализе суицидальных рисков антидепрессантов FDA. Am J Psychiatry 2007; 164:1035.
* Хили Д. Линии доказательств риска суицида с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина. Психотер, психосом, 2003; 72:71.
* Хан А, Хан С, Колтс Р, Браун Вашингтон. Показатели самоубийств в клинических испытаниях СИОЗС, других антидепрессантов и плацебо: анализ отчётов FDA. Am J Psychiatry 2003; 160:790.
* Gunnell D, Saperia J, Ashby D. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и самоубийство у взрослых: мета-анализ данных фармацевтических компаний из плацебо-контролируемых рандомизированных испытаний, представленных в обзор безопасности MHRA. BMJ 2005; 330:385.
* Хаммад ТА, Лафрен ТП, Ракусин ДЖА. Уровень самоубийств в краткосрочных рандомизированных контролируемых исследованиях новых антидепрессантов. J Clin Psychopharmacol 2006; 26:203.
* Фергюссон Д., Дусетт С., Гласс К.С. и др. Связь между попытками самоубийства и селективными ингибиторами обратного захвата серотонина: систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований. BMJ 2005; 330:396.
* Стоун М., Лаурен Т., Джонс М.Л. и др. Риск суицидальных мыслей в клинических испытаниях антидепрессантов у взрослых: анализ собственных данных, предоставленных в Управление по контролю за продуктами и лекарствами США. BMJ 2009; 339:b2880.
* Краус JE, Хорриган JP, Карпентер DJ и др. Клинические особенности пациентов с суицидальным поведением, возникавшим в ходе лечения, после начала терапии пароксетином. J Disord Affect 2010; 120:40.
* Sharma T, Guski LS, Freund N, Gøtzsche PC. Суицидальные мысли и агрессия во время лечения антидепрессантами: систематический обзор и метаанализы на основе клинических исследований. BMJ 2016; 352:i65.
* Тэйс М.Э., Эдвардс Дж., Дургам С., и др. Влияние вилазодона на суицидальные мысли и поведение у взрослых с большим депрессивным расстройством или генерализованным тревожным расстройством: пост-хок анализ рандомизированных, двойно слепых плацебо-контролируемых исследований. Int Clin Psychopharmacol 2017; 32:281.
* Thase ME, Gommoll C, Chen C и др. Измерения суицидальных мыслей в клинических испытаниях фазы 3 ER левомилнаципрана у взрослых с большим депрессивным расстройством. CNS Spectr 2017; 22:475.
* Гиббонс Р.Д., Браун Ч.Х., Хур К. и др. Суицидальные мысли и поведение при лечении антидепрессантами: повторный анализ рандомизированных плацебо-контролируемых исследований флуоксетина и венлафаксина. Главная психиатрия 2012; 69:580.
* Фурнье Дж.С., ДеРубе Р.Дж., Холлон С.Д. и др. Дифференциальные изменения в специфических симптомах депрессии во время приёма антидепрессантов или когнитивной терапии. Behav Res Ther 2013; 51:392.
* Карпентер DJ, Фонг Р., Краус Дж.Е. и др. Мета-анализ эффективности и возникающей суицидальности у взрослых по психиатрической индикации и возрастной подгруппе после начала терапии пароксетином: полный набор рандомизированных плацебо-контролируемых исследований. J Clin Psychiatry 2011; 72:1503.
* Barbui C, Esposito E, Cipriani A. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и риск самоубийства: систематический обзор наблюдательных исследований. CMAJ 2009; 180:291.
* Саймон Г.Е., Саварино Дж. Попытки самоубийства среди пациентов, начинающих лечение депрессии с помощью медикаментов или психотерапии. Am J Psychiatry 2007; 164:1029.
* Simon GE, Savarino J, Operskalski B, Wang PS. Риск суицида во время лечения антидепрессантами. Am J Psychiatry 2006; 163:41.
* Гиббонс Р.Д., Браун Ч.Х., Хур К. и др. Связь между антидепрессантами и попытками самоубийства: анализ данных Управления здравоохранения ветеранов. Am J Psychiatry 2007; 164:1044.
* Леон А.С., Соломон Д.А., Ли С и др. Антидепрессанты и риски суицида и попыток самоубийства: наблюдательное исследование продолжительностью 27 лет. J Clin Psychiatry 2011; 72:580.
* Чеунг К, Аартс Н, Нордам Р и др. Использование антидепрессантов и риск суицида: популяционное когортное исследование. J Disord Affect 2015; 174:479.
* Валук Р.Д., Либби А.М., Андерсон Х.Д. и др. Сравнение классов антидепрессантов и риска и времени попыток суицида у взрослых: соответствие склонности, ретроспективное когортное исследование. Br J Psychiatry 2016; 208:271.
* Lu CY, Zhang F, Lakoma MD и др. Изменения в использовании антидепрессантов молодёжью и суицидальное поведение после предупреждений FDA и освещения в СМИ: квазиэкспериментальное исследование. BMJ 2014; 348:g3596.
* Гиббонс РД, Хур К, Бхаумик ДК, Манн ДЖ. Связь между использованием антидепрессантов и уровнем суицида. Главная психиатрия 2005; 62:165.
* Morgan OW, Griffiths C, Majeed A. Связь между смертностью от самоубийства в Англии и назначением антидепрессантов: экологическое исследование. BMC Public Health 2004; 4:63.
* Накагава А., Грунебаум М.Ф., Эллис С.П. и др. Ассоциация уровней самоубийств и назначения антидепрессантов в Японии, 1999–2003 гг. J Clin Psychiatry 2007; 68:908.
* Хенрикссон С, Исакссон Г. Увеличение употребления антидепрессантов и снижение числа самоубийств в лене Емтланд, Швеция, после образовательной программы первичной помощи по лечению депрессии. Acta Psychiatr Scand 2006; 114:159.
* Gusmão R, Quintão S, McDaid D и др. Использование антидепрессантов и самоубийство в Европе: экологическое многонациональное исследование. PLoS One 2013; 8:e66455.
* Blüml V, Helbich M, Mayr M и др. Продажи антидепрессантов и региональные вариации смертности от самоубийств в Германии. J Psychiatr Res 2017; 87:88.
* Либби AM, Ортон HD, Валук RJ. Продолжающееся снижение лечения депрессии после предупреждений FDA. Главная психиатрия 2009; 66:633.
* Olfson M, Marcus SC, Druss BG. Влияние предупреждений Управления по контролю за продуктами и лекарствами на использование антидепрессантов в национальном образце. Главная психиатрия 2008; 65:94.
* Кац LY, Козырский AL, Приор HJ и др. Влияние регуляторных предупреждений на уровень назначения антидепрессантов, использование медицинских услуг и результаты среди детей, подростков и молодых взрослых. CMAJ 2008; 178:1005.
* Коупленд С., Хилл Т., Моррисс Р., и др. Использование антидепрессантов и риск суицида, а также попыток самоубийства или самоповреждения у людей в возрасте от 20 до 64 лет: когортное исследование с использованием базы данных первичной медицинской помощи. BMJ 2015; 350:h517.
* Wu CS, Liao SC, Tsai YT и др. Сравнительный риск самоповреждения у пациентов с депрессивными расстройствами, использующих различные антидепрессанты: популяционное когортное исследование на Тайване. Psychol Med 2017; 47:81.
* Schneeweiss S, Patrick AR, Solomon DH и др. Вариации риска попыток суицида и завершённых самоубийств антидепрессантами у взрослых: анализ данных за 9 лет, скорректированный с учётом оценки склонности. Главная психиатрия 2010; 67:497.
* Søndergård L, Lopez AG, Andersen PK, Kessing LV. Продолжение антидепрессантного лечения и суицид у пациентов с депрессивным расстройством. Арх Суицид Рес 2007; 11:163.
* Tiihonen J, Lönnqvist J, Wahlbeck K, и др. Антидепрессанты и риск самоубийства, попыток самоубийства и общая смертность в общенациональной когорте. Главная психиатрия 2006; 63:1358.
* Мартинес С., Ритброк С., Уайз Л., и др. Лечение антидепрессантами и риск смертельных и нефатальных самоповреждений при первом эпизоде депрессии: вложенный случай-контроль. BMJ 2005; 330:389.
* Jick H, Kaye JA, Jick SS. Антидепрессанты и риск суицидального поведения. JAMA 2004; 292:338.Тема 14672 Версия 25.0

---

## 🇬🇧 English Original

# Effect of antidepressants on suicide risk in adults
Author:A John Rush, MD Section Editor:Peter P Roy-Byrne, MD Deputy Editor:David Solomon, MD
Contributor Disclosures
All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.Literature review current through: INTRODUCTION —

Antidepressants are efficacious for treating depressed patients, especially patients who are severely ill and may be at greater risk for suicide [1-3]. However, all antidepressants in the United States carry a warning that they are associated with an increased risk of suicidality in adults age 18 to 24 years during initial treatment (generally the first one to two months) [4]. Suicidality includes suicidal ideation, action to prepare for an attempt, attempt or nonfatal self-harm, or death. The warning also applies to children and adolescents.

This topic reviews whether antidepressants affect the risk of suicidality in adults. The effect of antidepressants on suicide risk in children and adolescents, risk factors and management of suicidality in adults, and the pharmacology and use of antidepressants to treat depression are discussed separately.

●(See  "Effect of antidepressants on suicide risk in children and adolescents".)

●(See  "Suicidal ideation and behavior in adults".)

●(See  "Serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors: Pharmacology, administration, and side effects".)

●(See  "Tricyclic and tetracyclic drugs: Pharmacology, administration, and side effects".)

●(See  "Monoamine oxidase inhibitors (MAOIs): Pharmacology, administration, safety, and side effects".)

BACKGROUND —

In 1990, concerns were first raised about antidepressants precipitating suicidality (ie, suicidal ideation, action to prepare for an attempt, attempt or nonfatal self-harm, or death). At that time, case reports described patients who developed intense suicidal ideation during treatment with fluoxetine, a selective serotonin reuptake inhibitor [5]. The manufacturer of fluoxetine subsequently performed a meta-analysis of 17 randomized trials (3065 patients with major depression) and found that the pooled incidence of the combined outcome of preparatory acts, nonfatal self-harm, or death did not differ significantly between patients who received fluoxetine or placebo (0.3 versus 0.2 percent) [6]. In addition, baseline suicidal ideation improved significantly more with fluoxetine than placebo (72 versus 55 percent).

Concerns about antidepressants and suicidality reemerged in 2003 when the US Food and Drug Administration (FDA) issued an advisory in response to numerous reports of suicidal ideation, suicide attempts, and suicide deaths in clinical trials of antidepressants in pediatric patients with unipolar major depression [4,7]. In 2004, the FDA reexamined data from pediatric randomized trials of the antidepressant drugs bupropion, citalopram, escitalopram, fluoxetine, fluvoxamine, mirtazapine, nefazodone, paroxetine, sertraline, and venlafaxine. The analyses suggested an increased risk of suicidal ideation, preparatory acts for self-harm, or nonfatal self-harm occurring during the first weeks of treatment with an antidepressant, compared with placebo. As a result, the FDA elevated the advisory and issued a warning regarding emergence of suicidality in children and adolescents starting antidepressant treatment [4,8].

The FDA issued an advisory in 2005 about suicidality in adults treated with antidepressant drugs [4]. In 2007, the FDA extended the 2004 warning about antidepressant drugs and suicidality to include adults age 18 to 24 years and all antidepressant drugs. The warning issued in 2007 did not advise against the prescription of antidepressants for approved indications, including depressive and anxiety disorders. Instead, the warning emphasized that:

●Patients 18 to 24 years of age should be informed about the risk of developing suicidality during initial antidepressant treatment (generally the first one to two months).

●Clinicians should monitor patients closely during initial antidepressant treatment.

●Depression and certain other serious psychiatric disorders are themselves associated with an increased risk of suicidality.

Although the risk of suicidality posed by antidepressants remains in question, there is no doubt about the risk of suicidality in untreated depressed patients [9]. As an example, an observational study of 186 depressed patients followed for up to 38 years found that 14 percent committed suicide, which was 27 times greater than the rate in the general population; treatment with an antidepressant was associated with a lower rate of suicide mortality. [10].

There is no evidence that more frequent contact between clinicians and depressed patients reduces the risk of suicide attempt or suicide death. However, there is evidence that fewer symptoms of depression occur in patients who receive follow-up care, compared with patients who do not [11]. Advisories and warnings about the need for more frequent monitoring do not seem to have increased the low rate of follow-up care during antidepressant treatment [12].

EVIDENCE REVIEW

Overview — There is no clear evidence that treatment of depressed patients with antidepressant drugs increases the average risk of suicidality (ie, suicidal ideation, action to prepare for an attempt, attempt or nonfatal self-harm, or death) [9,13]. However, there may be an age-specific effect, such that antidepressants may raise the risk of suicide attempts (nonfatal self-harm) or preparatory acts in patients age 18 to 24 years during the first several weeks of treatment, yet have no effect upon patients age 25 to 30 years, and may lower the risk in patients 31 years and older. It is not known whether there are other sociodemographic or clinical factors associated with risk of suicidality in patients treated with antidepressants. In addition, it is not known whether specific antidepressant drugs differ in their risk of suicidality, or how polypharmacy affects the risk.

Several methodologic issues make it difficult to answer the question of whether antidepressants cause suicidality. The associations between depression and use of antidepressants and between depression and suicidality potentially confound the results of studies that examine the association between antidepressants and suicidality [14]. Another issue is the reliability of classifying certain events or behavior as suicide attempts [15]. (See 'Methodologic issues' below.)

Three types of studies have examined the association between antidepressants and suicidality. In order of quality, these are [16]:

●Randomized trials (including meta-analyses)

●Observational studies (including meta-analyses)

●Ecological studies (these use community-level, epidemiologic data rather than individual-level data)

Randomized trials

Suicide deaths — Three independent analyses combined data from placebo-controlled efficacy trials of various antidepressants to examine risk of suicide death during antidepressant treatment [17-19]. Each analysis found no evidence for higher or lower risk of suicide death during acute-phase treatment with antidepressants compared with risk during treatment with a placebo.

●A meta-analysis of 342 randomized trials (40,826 patients) found no significant difference in suicide deaths for patients treated with a selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) compared with patients treated with placebo (0.04 versus 0.04 percent) [18].

●A meta-analysis of 207 randomized trials (40,028 patients) found no significant difference in suicide deaths for patients treated with an antidepressant compared with patients treated with placebo [19].

●A secondary analysis of 48,277 depressed patients found no significant difference in suicide deaths for patients treated with an SSRI, a non-SSRI antidepressant, or placebo (0.15 versus 0.20 versus 0.10 percent) [17].

It should be noted that the data used in these analyses were often overlapping, rather than independent.

New onset of suicidal behavior — Five re-analyses of data from randomized trials suggested that treatment with antidepressants was associated with an increased risk of nonfatal self-harm (attempt) or preparatory acts, compared with placebo [18,20-23]. The increased risk appeared to reside primarily in patients under the age of 25 years.

●Two meta-analyses (n >40,000 and 36,000 patients) focused on SSRI antidepressants and found that the risk of nonfatal self-harm was 1.6 to 2.3 times higher during the first weeks of SSRI treatment compared with treatment with placebo [18,20].

●A meta-analysis (372 trials, n >99,000 patients) found that the relative odds of nonfatal self-harm and preparatory acts varied by age. Compared with the risk during placebo treatment, the risk of nonfatal self-harm and preparatory acts during antidepressant treatment was [21]:

•More than twice as high in patients under age 25 years (absolute difference approximately 4 per 1000 patients)

•Approximately equal in patients age 25 to 64 years

•Approximately half as high in those age 65 or more years (absolute difference approximately 3 per 1000 patients)

●A meta-analysis of 70 trials (n >18,000 patients) compared antidepressants (duloxetine, fluoxetine, paroxetine, sertraline, or venlafaxine) with placebo on the outcome of suicidality, which included suicide, suicide attempt or preparatory behavior, intentional self-harm, and suicidal ideation [23]. The results indicated that suicidality varied by age:

•Among adults (age ≥18 years), suicidality was comparable in patients who received antidepressants and placebo (odds ratio 0.8, 95% CI 0.5-1.3).

•Among children and adolescents, antidepressants doubled the risk of suicidality (odds ratio 2.4, 95% CI 1.3-4.3).

Given the higher frequency of suicide attempts than suicide deaths, these analyses had adequate statistical power to detect effects of treatment with antidepressants overall or with a commonly used class of drugs (such as SSRIs). It appears that there is no difference in risk of suicide attempts among different classes of antidepressants. (See 'Differences among antidepressant classes' below.)

The analyses did not have adequate power to either detect or exclude even relatively large effects of individual antidepressant drugs. In addition, data from these trials could not be used to examine the effect of antidepressants on reducing baseline nonfatal self-harm or preparatory acts, because patients with such behavior were typically excluded from such trials.

New onset of suicidal ideation — Among patients with no suicidal ideation at the start of treatment, antidepressants do not increase the incidence of suicidal ideation:

●A pooled analysis of four randomized trials (n = 1399 patients with unipolar major depression) found that in patients with no suicidal ideation at baseline, new onset of suicidal thoughts was comparable with vilazodone and placebo (9 and 10 percent) [24].

●A pooled analysis of three randomized trials (n = 1374 patients with generalized anxiety disorder) found that in patients with no suicidal ideation at baseline, new onset of suicidal thoughts was comparable with vilazodone and placebo (4 and 6 percent) [24].

●A pooled analysis of four randomized trials (n = 1603 patients with unipolar major depression) found that in patients with no suicidal ideation at baseline, new onset of suicidal thoughts was comparable with levomilnacipran and placebo (11 and 9 percent) [25].

Reduction of existing suicidal ideation — Among patients with suicidal ideation at the start of treatment, antidepressants reduce suicidal thoughts and behavior:

●A meta-analysis of patient level data (37 randomized trials, 8477 adult and geriatric patients with unipolar major depression) compared fluoxetine (modal dose 20 mg per day) or venlafaxine (modal dose range 75 to 150 mg per day) with placebo [26]. The risk of suicidal thoughts and behavior over 12 weeks decreased more with active treatment than placebo; the effect appeared to be mediated by decreases in depressive symptoms.

●An eight-week randomized trial compared paroxetine (mean dose 39 mg per day) with placebo in 173 patients with unipolar major depression and found that suicidal ideation improved more with paroxetine, and the effect was clinically large [27].

Suicidality — The composite outcome of suicidality includes suicidal ideation, preparatory act, nonfatal self-harm or attempt, or death. Randomized trials indicate that antidepressants do not increase the risk of suicidality in adults. In a meta-analysis of 32 randomized trials (n >8,000 adults) that compared duloxetine, fluoxetine, paroxetine, sertraline, or venlafaxine with placebo, suicidality was comparable for active treatment and placebo (odds ratio 0.8, 95% CI 0.5-1.3) [23].

Suicidality and age — New onset of suicidality (suicidal ideation, preparatory act, nonfatal self-harm or attempt, or death) was evaluated in separate meta-analyses of randomized trials in adults as well as children and adolescents. Taken together, the findings showed a convincing trend of increasing risk in younger age groups, and decreasing risk in older adults  (figure 1) [9,13]. The pattern is striking, though in itself does not constitute proof:

●Children and adolescents (odds ratio 2.22, 95% CI 1.40-3.60)

●Age 18 to 24 years (odds ratio 1.55, 0.91-2.70)

●Age 25 to 30 years (odds ratio 1.00, 0.60-1.69)

●Age 31 to 64 years (odds ratio 0.77, 0.60-1.00)

●Age ≥65 years (odds ratio 0.39, 0.18-0.78)

Studies of individual drugs show a similar trend of increasing risk with younger age. As an example, a meta-analysis of 61 randomized trials (14,911 adult patients with various psychiatric disorders) found that suicidality did not differ significantly between paroxetine compared with placebo (0.9 versus 1.1 percent of patients) [28]. However, a separate analysis of adults age 18 to 24 years found a nonsignificant, twofold increase in suicidality with paroxetine compared with placebo (2.6 versus 1.3 percent of patients; odds ratio 2.0, 95% CI 0.8-4.8). By contrast, the analysis of adults age 25 to 64 years found a nonsignificant decrease in suicidality with paroxetine compared with placebo (0.8 versus 1.1 percent of patients; odds ratio 0.7, 95% CI 0.5-1.0).

Methodologic issues — The evidence available for examining whether antidepressants cause suicidality in adults is imperfect [16]. The highest quality of existing evidence consists of meta-analyses of data from secondary analyses of randomized efficacy trials.

The question about whether antidepressants precipitate suicidality should ideally be answered with placebo-controlled trials specifically designed to address this issue. However, no such trials exist and it would not be feasible to assign depressed patients to a long-term placebo arm. Instead, we must rely upon secondary analyses of trials designed to evaluate clinical efficacy and medical adverse events. Our ability to answer the question with these analyses is restricted by certain factors. First, patients at high risk for suicide attempts are typically excluded from such trials (limiting external validity or generalizability) [16]. Thus, data from such trials are limited in their capacity to detect change in suicidality and, in addition, cannot address the patients about whom we are most concerned. A second limitation of existing trials is that assessments were not designed to identify emergence or worsening of suicidal ideation. Consequently, reanalyses of those data depend on post-hoc classification of measurements intended for a different purpose. Third, although most trials involved patients with depression, some trials involved other psychiatric illnesses, such as anxiety disorders. Fourth, trials were short-term in duration, lasting approximately six to eight weeks.

Suicide deaths are relatively rare events in randomized trials, and there were typically fewer than 100 completed suicides for all drugs and placebo combined in the meta-analyses. Although the analyses included hundreds of trials and tens of thousands of patients, statistical power to detect differences in suicide mortality rates was modest. Thus, none of the analyses could rule out relatively large (ie, three- or fourfold) increases or decreases in risk of suicide mortality during antidepressant treatment compared with placebo. In addition, randomized trials will most likely never have sufficient statistical power to examine suicide mortality with specific antidepressant drugs.

Observational studies — Observational (cohort and case-control) studies suggest that treatment of depressed patients with an SSRI is associated with fewer suicide attempts or suicide deaths, compared with no treatment with an antidepressant [29-33]. In addition, symptom severity and the rate of suicide attempts appear to be higher during the time period preceding antidepressant treatment, compared with post-treatment.

Suicide death or attempt — Many observational studies suggest that antidepressants are not associated with an increased risk of suicidal behavior in adults [30,33,34]:

●A retrospective study of an administrative claims database in the United States examined suicide attempts in patients with a new episode of depression who were treated with antidepressants (n >100,000) or were not treated with antidepressants (n >200,000) [35]. After adjusting for the probability (propensity) to receive antidepressants, based upon potential confounding factors such as depression severity, history of suicide attempt, and comorbid general medical and psychiatric diagnoses, the analyses found that suicide attempts were comparable for the treated and untreated groups.

●A retrospective study used an administrative claims database to examine the use of antidepressants and the number of suicide attempts that occurred before and after the US Food and Drug Administration (FDA) issued its warnings about a possible increased risk of suicidal ideation and behavior due to antidepressants [36]. The dataset included a cohort of young adults age 18 to 29 years (n = 1.4 million). Psychotropic drug poisonings was used as a proxy for suicide attempts. The study found that in the second year (2006) after the warnings, use of antidepressants declined by 24 percent, whereas psychotropic drug poisonings increased by 34 percent. It is worth noting that psychotropic poisonings may include accidental overdoses as well as suicidality.

●A meta-analysis of eight observational studies (n >250,000 depressed patients treated with an SSRI) found that use of an SSRI was associated with a decreased risk of suicide death or attempt, compared with no antidepressant treatment in controls (odds ratio 0.6, 95% CI 0.5-0.7) [29]. The protective effect was larger in patients age 65 years or more (odds ratio 0.5).

●Data from multiple health care systems, which studied depressed patients treated with antidepressants (n >70,000 [30], n >110,000 [32], and n >50,000) [35], all found the same pattern: suicide attempts were higher in the month before starting antidepressant medication and declined after starting medication.

Methodologic problems — Relative strengths and weaknesses of large observational studies are opposite those of randomized trials. Data from large population-based samples increase statistical power and maximize generalizability. However, nonrandom assignment of treatments introduces bias and threatens internal validity, especially if treatment decisions (such as the decision to prescribe an antidepressant or the choice of specific antidepressant) are influenced by clinical characteristics related to risk of suicidality. As an example, SSRIs are safer in overdose than tricyclic antidepressants, and clinicians may thus be more likely to prescribe SSRIs to patients who present with suicidality.

Ecological studies — Ecological studies used community-level, epidemiologic data to examine whether variation in rates of antidepressant use (either between areas or over time) were associated with variation in suicide deaths. Most studies found that higher rates of antidepressant use were associated with lower rates of suicide death [37-40]:

●A cross-sectional analysis of county-level data from the United States found that use of either an SSRI or other antidepressant (nefazodone, mirtazapine, bupropion, or venlafaxine) were each associated with lower suicide mortality [37].

●An increase of antidepressant use by 161 percent over a seven-year period in a district of Sweden was accompanied by a 36 percent decrease in the rate of suicide death [40].

●Analyses of time trends prior to the FDA warnings found that increasing rates of antidepressant use in England and Japan were accompanied by declines in suicide mortality [38,39].

●In a study that examined antidepressant prescribing rates and suicide rates across 29 European countries, increased use of antidepressants was associated with decreased suicides [41].

However, other ecological studies have found that antidepressant use was not associated with suicide rates [42].

These ecological studies cannot determine whether differences in suicide deaths are the direct result of differences in antidepressant use or whether differences in antidepressant use are simply a marker for other “true” causes of lower suicide rates (such as better recognition and treatment of depression).

Several observational studies have focused upon the effects of FDA safety advisories on antidepressant prescribing and suicidal behavior. These studies have generally found that safety advisories and the accompanying publicity were followed by decreases in rates of depression diagnosis and antidepressant prescribing, especially among adolescents and young adults [36,43-45]. Some studies also found evidence for increased rates of suicide attempts or psychotropic drug poisoning [36,45]. All of this research, however, is more relevant to policy questions regarding safety warnings than to the true causal relationship between starting antidepressant treatment and subsequent suicidal ideation or behavior. Whether antidepressant drugs sometimes precipitate suicidal ideation or behavior, policy changes (such as safety warnings) can have both intended and unintended consequences.

Differences among antidepressant classes — Concern about antidepressants and suicidality were first raised in regard to the SSRI fluoxetine [5], and the FDA warning about antidepressants and suicidality initially focused upon SSRIs and bupropion, mirtazapine, nefazodone, and venlafaxine [8]. The warning now extends to all antidepressants. Although a few observational studies suggest that some antidepressants are associated with higher rates of suicide deaths and attempts [46,47], most randomized trials and observational studies suggest that there is no difference in risk of suicidality among different classes of antidepressants, including SSRIs, serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors, tricyclic antidepressants, monoamine oxidase inhibitors, and other antidepressants (bupropion, mirtazapine, and nefazodone) [6,17]:

●A meta-analysis of randomized trials found that the risk of nonfatal self-harm was comparable for SSRIs and tricyclic antidepressants [20].

●Multiple observational studies from different countries have found that different classes of antidepressants are associated with a comparable risk of suicide attempts and deaths [48-52]. One observational study using electronic health records data found that the risk of self-harm was greater in patients starting treatment with mirtazapine, trazodone, or venlafaxine, compared with patients starting treatment with citalopram [46]. However, another records-based study, which used propensity scoring to account for observed potential confounders, found that self-harm was comparable across individual drugs as well as drug classes [35].

Available evidence is not adequate to determine the risk associated with specific antidepressant drugs.

SOCIETY GUIDELINE LINKS —

Links to society and government-sponsored guidelines from selected countries and regions around the world are provided separately. (See  "Society guideline links: Depressive disorders".)

INFORMATION FOR PATIENTS —

UpToDate offers two types of patient education materials, "The Basics" and "Beyond the Basics." The Basics patient education pieces are written in plain language, at the 5th to 6th grade reading level, and they answer the four or five key questions a patient might have about a given condition. These articles are best for patients who want a general overview and who prefer short, easy-to-read materials. Beyond the Basics patient education pieces are longer, more sophisticated, and more detailed. These articles are written at the 10th to 12th grade reading level and are best for patients who want in-depth information and are comfortable with some medical jargon.

Here are the patient education articles that are relevant to this topic. We encourage you to print or e-mail these topics to your patients. (You can also locate patient education articles on a variety of subjects by searching on "patient education" and the keyword(s) of interest.)

●Basics topics (see  "Patient education: Commonly used medicines for depression (The Basics)" and  "Patient education: Suicide prevention (The Basics)")

●Beyond the Basics topic (see  "Patient education: Depression treatment options for adults (Beyond the Basics)")

SUMMARY AND RECOMMENDATIONS

●**Background** – The US Food and Drug Administration (FDA) issued a warning in 2007 that patients age 18 to 24 years should be informed about the risk of becoming suicidal during initial treatment with any antidepressant drug, that clinicians should monitor patients closely during initial antidepressant treatment, and that depression and other serious psychiatric disorders are themselves associated with an increased risk of suicide. The warning does not advise against the use of antidepressants for approved indications, including depressive and anxiety disorders.

The small risk of suicidality in young adults associated with antidepressants needs to be balanced against the clear risk of suicidality associated with depressive syndromes. (See 'Background' above.)

●**Evidence**

•**Overview** – There is no clear evidence that antidepressant treatment of depressed patients increases the risk of suicidality (suicidal ideation, action to prepare for an attempt, attempt or nonfatal self-harm, or death) in adults. Randomized trials suggest that antidepressants do not increase the risk of suicidality; some observational and ecological studies show an association between greater antidepressant use and decreased suicide attempts and suicide deaths. (See 'Overview' above and 'Suicidality' above and 'Observational studies' above and 'Ecological studies' above.)

•**Suicidality and age** – Available evidence strongly suggests an age-specific effect of antidepressants and risk of suicidality. Among young adults (and children and adolescents), onset of suicidality is significantly greater compared with placebo. However, the same evidence shows no detectable effect of antidepressant treatment on suicidality in middle-aged adults, and suggests a protective effect (lower risk of suicidality with antidepressant medication than with placebo) among older adults. (See 'Suicidality and age' above.)

•**Differences among antidepressant classes** – Randomized trials and most observational studies suggest there is no difference in risk of suicidality among different classes of antidepressants, including selective serotonin reuptake inhibitors, serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors, tricyclic antidepressants, monoamine oxidase inhibitors, and other antidepressants. Available evidence is not adequate to determine the risk associated with specific antidepressant drugs. (See 'Differences among antidepressant classes' above.)

ACKNOWLEDGMENT —

The UpToDate editorial staff acknowledges Gregory Simon, MD, MPH, who contributed to earlier versions of this topic review.

# REFERENCES

* Williams JW Jr, Mulrow CD, Chiquette E, et al. A systematic review of newer pharmacotherapies for depression in adults: evidence report summary. Ann Intern Med 2000; 132:743.
* Fournier JC, DeRubeis RJ, Hollon SD, et al. Antidepressant drug effects and depression severity: a patient-level meta-analysis. JAMA 2010; 303:47.
* Gartlehner G, Gaynes BN, Hansen RA, et al. Comparative benefits and harms of second-generation antidepressants: background paper for the American College of Physicians. Ann Intern Med 2008; 149:734.
* Antidepressant Use in Children, Adolescents, and Adults http://www.fda.gov/drugs/drugsafety/informationbydrugclass/ucm096273.htm (Accessed on October 05, 2010).
* Teicher MH, Glod C, Cole JO. Emergence of intense suicidal preoccupation during fluoxetine treatment. Am J Psychiatry 1990; 147:207.
* Beasley CM Jr, Dornseif BE, Bosomworth JC, et al. Fluoxetine and suicide: a meta-analysis of controlled trials of treatment for depression. BMJ 1991; 303:685.
* Reports of Suicidality in Pediatric Patients Being Treated with Antidepressant Medications for Major Depressive Disorder (MDD) October 27, 2003. Available at: http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/DrugSafetyInformationforHeathcareProfessionals/PublicHealthAdvisories/ucm168828.htm (Accessed on October 05, 2010).
* Worsening Depression and Suicidality in Patients Being Treated With Antidepressants. US Food and Drug Administration. Available at: http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/DrugSafetyInformationforHeathcareProfessionals/PublicHealthAdvisories/ucm161696.htm (Accessed on March 22, 2004).
* Friedman RA, Leon AC. Expanding the black box - depression, antidepressants, and the risk of suicide. N Engl J Med 2007; 356:2343.
* Angst F, Stassen HH, Clayton PJ, Angst J. Mortality of patients with mood disorders: follow-up over 34-38 years. J Affect Disord 2002; 68:167.
* Gilbody S, Bower P, Fletcher J, et al. Collaborative care for depression: a cumulative meta-analysis and review of longer-term outcomes. Arch Intern Med 2006; 166:2314.
* Morrato EH, Libby AM, Orton HD, et al. Frequency of provider contact after FDA advisory on risk of pediatric suicidality with SSRIs. Am J Psychiatry 2008; 165:42.
* Leon AC. The revised warning for antidepressants and suicidality: unveiling the black box of statistical analyses. Am J Psychiatry 2007; 164:1786.
* Wessely S, Kerwin R. Suicide risk and the SSRIs. JAMA 2004; 292:379.
* Posner K, Oquendo MA, Gould M, et al. Columbia Classification Algorithm of Suicide Assessment (C-CASA): classification of suicidal events in the FDA's pediatric suicidal risk analysis of antidepressants. Am J Psychiatry 2007; 164:1035.
* Healy D. Lines of evidence on the risks of suicide with selective serotonin reuptake inhibitors. Psychother Psychosom 2003; 72:71.
* Khan A, Khan S, Kolts R, Brown WA. Suicide rates in clinical trials of SSRIs, other antidepressants, and placebo: analysis of FDA reports. Am J Psychiatry 2003; 160:790.
* Gunnell D, Saperia J, Ashby D. Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) and suicide in adults: meta-analysis of drug company data from placebo controlled, randomised controlled trials submitted to the MHRA's safety review. BMJ 2005; 330:385.
* Hammad TA, Laughren TP, Racoosin JA. Suicide rates in short-term randomized controlled trials of newer antidepressants. J Clin Psychopharmacol 2006; 26:203.
* Fergusson D, Doucette S, Glass KC, et al. Association between suicide attempts and selective serotonin reuptake inhibitors: systematic review of randomised controlled trials. BMJ 2005; 330:396.
* Stone M, Laughren T, Jones ML, et al. Risk of suicidality in clinical trials of antidepressants in adults: analysis of proprietary data submitted to US Food and Drug Administration. BMJ 2009; 339:b2880.
* Kraus JE, Horrigan JP, Carpenter DJ, et al. Clinical features of patients with treatment-emergent suicidal behavior following initiation of paroxetine therapy. J Affect Disord 2010; 120:40.
* Sharma T, Guski LS, Freund N, Gøtzsche PC. Suicidality and aggression during antidepressant treatment: systematic review and meta-analyses based on clinical study reports. BMJ 2016; 352:i65.
* Thase ME, Edwards J, Durgam S, et al. Effects of vilazodone on suicidal ideation and behavior in adults with major depressive disorder or generalized anxiety disorder: post-hoc analysis of randomized, double-blind, placebo-controlled trials. Int Clin Psychopharmacol 2017; 32:281.
* Thase ME, Gommoll C, Chen C, et al. Measures of suicidality in phase 3 clinical trials of levomilnacipran ER in adults with major depressive disorder. CNS Spectr 2017; 22:475.
* Gibbons RD, Brown CH, Hur K, et al. Suicidal thoughts and behavior with antidepressant treatment: reanalysis of the randomized placebo-controlled studies of fluoxetine and venlafaxine. Arch Gen Psychiatry 2012; 69:580.
* Fournier JC, DeRubeis RJ, Hollon SD, et al. Differential change in specific depressive symptoms during antidepressant medication or cognitive therapy. Behav Res Ther 2013; 51:392.
* Carpenter DJ, Fong R, Kraus JE, et al. Meta-analysis of efficacy and treatment-emergent suicidality in adults by psychiatric indication and age subgroup following initiation of paroxetine therapy: a complete set of randomized placebo-controlled trials. J Clin Psychiatry 2011; 72:1503.
* Barbui C, Esposito E, Cipriani A. Selective serotonin reuptake inhibitors and risk of suicide: a systematic review of observational studies. CMAJ 2009; 180:291.
* Simon GE, Savarino J. Suicide attempts among patients starting depression treatment with medications or psychotherapy. Am J Psychiatry 2007; 164:1029.
* Simon GE, Savarino J, Operskalski B, Wang PS. Suicide risk during antidepressant treatment. Am J Psychiatry 2006; 163:41.
* Gibbons RD, Brown CH, Hur K, et al. Relationship between antidepressants and suicide attempts: an analysis of the Veterans Health Administration data sets. Am J Psychiatry 2007; 164:1044.
* Leon AC, Solomon DA, Li C, et al. Antidepressants and risks of suicide and suicide attempts: a 27-year observational study. J Clin Psychiatry 2011; 72:580.
* Cheung K, Aarts N, Noordam R, et al. Antidepressant use and the risk of suicide: a population-based cohort study. J Affect Disord 2015; 174:479.
* Valuck RJ, Libby AM, Anderson HD, et al. Comparison of antidepressant classes and the risk and time course of suicide attempts in adults: propensity matched, retrospective cohort study. Br J Psychiatry 2016; 208:271.
* Lu CY, Zhang F, Lakoma MD, et al. Changes in antidepressant use by young people and suicidal behavior after FDA warnings and media coverage: quasi-experimental study. BMJ 2014; 348:g3596.
* Gibbons RD, Hur K, Bhaumik DK, Mann JJ. The relationship between antidepressant medication use and rate of suicide. Arch Gen Psychiatry 2005; 62:165.
* Morgan OW, Griffiths C, Majeed A. Association between mortality from suicide in England and antidepressant prescribing: an ecological study. BMC Public Health 2004; 4:63.
* Nakagawa A, Grunebaum MF, Ellis SP, et al. Association of suicide and antidepressant prescription rates in Japan, 1999-2003. J Clin Psychiatry 2007; 68:908.
* Henriksson S, Isacsson G. Increased antidepressant use and fewer suicides in Jämtland county, Sweden, after a primary care educational programme on the treatment of depression. Acta Psychiatr Scand 2006; 114:159.
* Gusmão R, Quintão S, McDaid D, et al. Antidepressant Utilization and Suicide in Europe: An Ecological Multi-National Study. PLoS One 2013; 8:e66455.
* Blüml V, Helbich M, Mayr M, et al. Antidepressant sales and regional variations of suicide mortality in Germany. J Psychiatr Res 2017; 87:88.
* Libby AM, Orton HD, Valuck RJ. Persisting decline in depression treatment after FDA warnings. Arch Gen Psychiatry 2009; 66:633.
* Olfson M, Marcus SC, Druss BG. Effects of Food and Drug Administration warnings on antidepressant use in a national sample. Arch Gen Psychiatry 2008; 65:94.
* Katz LY, Kozyrskyj AL, Prior HJ, et al. Effect of regulatory warnings on antidepressant prescription rates, use of health services and outcomes among children, adolescents and young adults. CMAJ 2008; 178:1005.
* Coupland C, Hill T, Morriss R, et al. Antidepressant use and risk of suicide and attempted suicide or self harm in people aged 20 to 64: cohort study using a primary care database. BMJ 2015; 350:h517.
* Wu CS, Liao SC, Tsai YT, et al. Comparative risk of self-harm hospitalization amongst depressive disorder patients using different antidepressants: a population-based cohort study in Taiwan. Psychol Med 2017; 47:81.
* Schneeweiss S, Patrick AR, Solomon DH, et al. Variation in the risk of suicide attempts and completed suicides by antidepressant agent in adults: a propensity score-adjusted analysis of 9 years' data. Arch Gen Psychiatry 2010; 67:497.
* Søndergård L, Lopez AG, Andersen PK, Kessing LV. Continued antidepressant treatment and suicide in patients with depressive disorder. Arch Suicide Res 2007; 11:163.
* Tiihonen J, Lönnqvist J, Wahlbeck K, et al. Antidepressants and the risk of suicide, attempted suicide, and overall mortality in a nationwide cohort. Arch Gen Psychiatry 2006; 63:1358.
* Martinez C, Rietbrock S, Wise L, et al. Antidepressant treatment and the risk of fatal and non-fatal self harm in first episode depression: nested case-control study. BMJ 2005; 330:389.
* Jick H, Kaye JA, Jick SS. Antidepressants and the risk of suicidal behaviors. JAMA 2004; 292:338.Topic 14672 Version 25.0


---

## 🔗 Связи в атласе:

* 📂 **Родительский раздел:** [[🌧️ Аффективные расстройства и депрессия]]

* 🔄 **Смежные темы раздела:**

  - [[Большое депрессивное расстройство у взрослых — продолжение и поддерживающее л]]

  - [[Биполярная большая депрессия у взрослых — эффективность и побочные эффек]]